1. Czynność opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia przez osobę stosującą przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, wymaga sporządzenia protokołu, który podpisują pełnoletnie osoby uczestniczące w czynności.
2. Protokół zawiera:
1) datę, czas, miejsce oraz podstawę prawną przeprowadzenia czynności;
2) dane policjantów przeprowadzających czynność oraz osób w niej uczestniczących;
3) oznaczenie czynności oraz jej przebieg;
4) wzmiankę o wydaniu nakazu i zakazu;
5) oświadczenia osób uczestniczących w czynności oraz policjantów;
6) wzmiankę o udzieleniu pouczeń oraz udzielonych informacjach, o których mowa w art. 15ag i art. 15ah;
7) w miarę potrzeby stwierdzenie innych okoliczności dotyczących przebiegu czynności, w szczególności wskazanie zabranych ze wspólnie zajmowanego mieszkania i z jego bezpośredniego otoczenia przedmiotów osobistego użytku i przedmiotów niezbędnych do wykonywania osobistej pracy zarobkowej lub zwierząt domowych będących własnością osoby stosującej przemoc domową niezbędnych do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej oraz opis pozostawionego mienia, które według twierdzeń osoby stosującej przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, stanowi jej własność.
3. Jeżeli osoba uczestnicząca w czynności odmawia podpisu lub nie może go złożyć, policjant dokonujący czynności zaznacza przyczynę braku podpisu.
4. Osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, ma prawo zabrać ze wspólnie zajmowanego mieszkania i z jego bezpośredniego otoczenia przedmioty osobistego użytku i przedmioty niezbędne do wykonywania osobistej pracy zarobkowej lub zwierzęta domowe będące jej własnością niezbędne do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej. W przypadku sprzeciwu osoby doznającej przemocy domowej te przedmioty lub zwierzęta domowe pozostawia się we wspólnie zajmowanym mieszkaniu lub w jego bezpośrednim otoczeniu. Dochodzenie roszczeń z tego tytułu odbywa się na zasadach określonych w Kodeksie cywilnym.
5. Jeżeli w okresie obowiązywania nakazu i zakazu zajdzie potrzeba zabrania przez osobę stosującą przemoc domową ze wspólnie zajmowanego mieszkania i z jego bezpośredniego otoczenia mienia stanowiącego jej własność, w szczególności niezabranych uprzednio przedmiotów osobistego użytku i przedmiotów niezbędnych do wykonywania osobistej pracy zarobkowej lub zwierząt domowych będących jej własnością niezbędnych do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej, może się to odbyć jeden raz, wyłącznie w obecności policjanta, po wcześniejszym uzgodnieniu terminu z osobą doznającą przemocy domowej. Osoba doznająca przemocy domowej ma prawo brać udział w tej czynności lub upoważnić do udziału w niej inną osobę.
6. Osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, ma obowiązek pozostawić klucze do wspólnie zajmowanego mieszkania i pomieszczeń jego bezpośredniego otoczenia w tym mieszkaniu.
7. Jeżeli w związku z wydaniem nakazu i zakazu zachodzi potrzeba zabezpieczenia zwierząt stanowiących mienie osoby stosującej przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, stosuje się odpowiednio przepis art. 7 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt (Dz. U. z 2023 r. poz. 1580).
8. Minister właściwy do spraw wewnętrznych określi, w drodze rozporządzenia, wzór protokołu czynności opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, w związku z wydaniem nakazu i zakazu, mając na uwadze prawidłowe udokumentowanie przeprowadzanej czynności.